Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale – A.U.A.
ai sensi del D.P.R. 13 marzo 2013, n° 59

Marca
da bollo	Solo nel caso in cui l’istanza al SUAP riguardi esclusivamente l’A.U.A.
(ai sensi di quanto previsto dall’articolo 4, comma 7 del D.P.R. 13/04/2013, n° 59]	
OGGETTO:	Istanza di Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi e per gli effetti
del D.P.R 13 marzo 2013, n° 59 .
IL SOTTOSCRITTO
DATI DEL RICHIEDENTE 	
	
		Titolare		Legale rappresentante	
	
Nome		Cognome		
	
codice fiscale																	nato il		
	
nato a		Provincia		Stato		
	
residente	Comune		Provincia		Stato		
	
indirizzo		civico		C.A.P.		
	
Telefono		fax		posta elettronica		
IN QUALITÀ DI GESTORE DELL’IMPIANTO / STABILIMENTO / ATTIVITÀ
DATI IMPIANTO / STABILIMENTO / ATTIVITÀ	
	
Denominazione  impianto / stabilimento / attività		
	
Sito nel Comune di		Provincia		
	
indirizzo		civico		C.A.P.		
	
Attività svolta		
	
Codice ISTAT attività			.			.		Codice AUSL				M	O	D				

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ O CONSORZIO	
	
Ragione sociale		
	
codice fiscale / partita IVA																		
	
Sede legale	Comune		Provincia		Stato		
	
indirizzo		civico		C.A.P.		
	
Telefono		fax		posta elettronica		
	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di		N° iscrizione								

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTICATA A CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI 	
	
Indirizzo PEC		

REFERENTE TECNICO A.U.A.	
	
Nome		Cognome		
	
Ruolo / mansioni		
	
Telefono		fax		posta elettronica		

DICHIARAZIONI	
Il richiedente, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni,
DICHIARA
	che l’impresa appartiene alle categorie di cui all’articolo 2 del decreto del Ministro delle attività produttive 18 aprile 2005 (piccole e medie imprese – PMI)	
	che l’impianto / stabilimento / attività di cui sopra non è soggetto alle disposizioni in materia di autorizzazione integrata ambientale (AIA)	
	che l’attività non è soggetta alla verifica di assoggettabilità alla V.I.A. ai sensi dell’articolo 20 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. e del Titolo II della L.R. 9/99	
	che il progetto preliminare dell’impianto è stato assoggettato, ai sensi della LR. _______, alla procedura di verifica di assoggettabilità alla V.I.A. (screening) conclusasi con l’atto deliberativo n° _____ del __________ emanato da ____________________, con il quale è stata ritenuta non necessaria l’assoggettabilità alla V.I.A. del progetto definitivo dell’opera	

- in relazione all’assolvimento dell’imposta di bollo per un importo pari ad € 16,00:
 di aver provveduto al pagamento in modo virtuale tramite___________________________
___________________________________________________________________________;
 di conservare presso al propria sede le marche da bollo, opportunamente annullate, di cui ai seguenti numeri identificativi ___________________ 
 di non essere soggetto all’imposta di bollo per i seguenti motivi _______________________
____________________________________________________________________________;
DICHIARA inoltre, sotto al propria personale responsabilità
Valendosi delle disposizioni di cui all’ art. 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 e edotto delle pene stabilite per le false e mendaci dichiarazioni, punite ai sensi del C.P. e dalle leggi speciali in materia richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000,

1)	di essere cittadino (barrare la casella relativa):
•	italiano, 
•	di altro Stato membro della UE 
•	cittadino extracomunitario con regolare permesso di soggiorno;
2)	di non aver riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato, salvo gli effetti della riabilitazione e della sospensione della pena:
-	a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;
-	alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria; 
-	alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;
3)	di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione;
4)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; 
5)	Che nei confronti del sottoscritto non sussistono le cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31.05.1965 n. 575;
6)	che nell’ultimo quinquennio non sono state aperte procedure concorsuali (fallimento, o altra procedura concorsuale), né qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera, nei confronti della ditta, del sottoscritto o dei soci;
7)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza;
8)	Che l’impresa rispetta quanto previsto dalla Legge 68/1999 in materia di assunzione categorie protette;
9)	Che nei confronti dell’impresa individuale/consorzio/società sopra specificata, così come dei suoi membri del consiglio di amministrazione-legali rappresentanti, non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo di cui all’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575;
10)	Di essere a conoscenza che nei confronti di tutti i soci della società/consorzio come sopra specificata, non sussiste alcuna causa di decadenza, divieto, sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31.05.1965 n. 575 e di tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 4 del D.Lgs. 08.08.1994, n. 490.
11)	Di non trovarsi nella situazione di divieto di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi del D.Lgs. 231/2001 e s.m.i.

Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13, del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i., (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente dichiarazione potranno essere trattati, da parte della P.A. procedente, solamente ai fini dell'istruttoria per la quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dal Codice medesimo.

AVVERTENZA

poiché l'istanza presentata costituisce informazione ambientale secondo la definizione di cui al l'art. 2 del D.Lgs 195/2005 la Società dovrà dichiarare se la divulgazione del progetto sia in contrasto con la riservatezza delle informazioni commerciali o industriali, secondo quanto stabilito dalle disposizioni vigenti in materia, per la tutela di un legittimo interesse economico e pubblico, ivi compresa la riservatezza statistica ed il segreto fiscale, nonché con i diritti di proprietà industriale, di cui al decreto legislativo 10 febbraio 2005, n. 30; in tal senso dovrà indicare in maniera precisa quali parti chiede che siano sottratte all'accesso e divulgazione, indicandone le ragioni.
CHIEDE IL
		RILASCIO		MODIFICA SOSTANZIALE		RINNOVO		
dell’Autorizzazione Unica Ambientale peR
	scarichi di acque reflue di cui al Capo II del Titolo IV della sezione II della Parte terza del D.Lgs 152/06 (articoli 124 e 125)	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all’articolo 269 del D.Lgs 152/06	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	emissioni in atmosfera per gli impianti e attività di cui all’articolo 272 del D.Lgs 152/06	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all’articolo 112 del D.Lgs 152/06	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all’articolo 9 del D.Lgs 99/92	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	attività di smaltimento di rifiuti non pericolosi effettuate in regime semplificato nel luogo di produzione dei rifiuti stessi di cui all’articolo 215 del D.Lgs 152/06	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	operazioni di recupero di rifiuti in regime semplificato di cui all’articolo 216 del D.Lgs 152/06	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

	valutazione di impatto acustico di cui alla L 447/95;	
		allega documentazione come da modulistica settoriale vigente relativa alla richiesta	
		dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata come da titolo abilitativo / certificazione elencata nell’allegato “Dati generali impianto”	

Luogo e data		Firma del richiedente	

ALLEGATO: DATI GENERALI IMPIANTO	
Il richiedente ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/00, e consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni,
DICHIARA
Elenco titoli abilitativi in materia ambientale vigenti (autorizzazioni, iscrizioni o concessioni) 

Settore Interessato 	Ente competente	Numero 	Data di emissione	Data di scadenza	

					

Note:		

Elenco eventuali Certificazioni Ambientali o di sistema

Certificazione	Autorità che ha rilasciato la certificazione	Numero	Data di emissione	

				

Note:		

			
Luogo e data		Firma del richiedente	

Allegare attestato di pagamento dei diritti di istruttoria SUAP ;
  Modalità di pagamento:
-	c/c postale n°1006354169  intestato a “Unione Comuni Garfagnana - SUAP – Servizio Tesoreria”;